Čas v rozmedzí (TIR): Nový zlatý štandard pre kontrolu cukrovky v krvi?

Po celé desaťročia všetci lekári, pedagógovia a pacienti s cukrovkou poznajú jeden jednoduchý fakt: Vysoká hladina cukru v krvi je časom zlou správou. Môže to znížiť kvalitu i kvantitu života. Veda o tom je nevyvrátiteľná. Ale prísť na to, ako to zmerať a čo predstavuje „dobrú“ alebo „zlú“ kontrolu hladiny cukru v krvi, bol väčší problém.

Prešli sme od testov surového moču, ktoré nám povedali iba to, aké boli naše hladiny cukru pred hodinami, až po testy pomocou prstov, ktoré nám povedali iba to, aký bol náš cukor v tej druhej chvíli, až po laboratórny test s názvom A1C, ktorý poskytuje trojmesačné meranie , ale stále iba hmlistý pohľad na to, čo je v skutočnosti diabolsky zložitý obraz.

Teraz však existuje nový spôsob pohľadu na hladinu cukru v krvi, ktorý sa nazýva Time in Range alebo TIR. Je to ďalšia veľká vec, možno najväčšia vec vôbec, čo sa týka merania cukru v krvi. Máme lopatku na všetko, čo o nej potrebujete vedieť.

Čo je TIR a ako je na vrchole tradičného modelu A1C?

TIR sa v podstate odkláňa od jediného presného merania cukru v krvi (alebo glukózy v krvi, ako je známe z lekárskeho hľadiska), aby poskytlo ľuďom predstavu o tom, ako často sa zdržiavajú v požadovanom rozmedzí zdravej výživy (zhruba 70 - 180 mg / dl).

Využíva údaje monitora nepretržitej glukózy (CGM) na „spočítanie“ skutočného času každý deň, keď osoba s diabetom (PWD) zostáva v rámci požadovaných kontrolných limitov, vyjadrená v priemerných hodinách a minútach za ľubovoľné obdobie dní, týždňov alebo mesiacov .

To sa veľmi líši od tradičného „zlatého štandardu“ merania kontroly glykémie, ktorý väčšina PWD pozná, testu A1C. Tento test v skutočnosti poskytuje iba: priemer hladiny cukru v krvi za posledné 3 mesiace - čo odráža zmeny zle a nemeria variabilitu. To znamená, že „dobrý“ výsledok A1C vo výške 6 až 7 percent nemôže byť ničím iným ako stredným bodom medzi silnou dennou vysokou a nízkou hladinou cukru v krvi počas niekoľkých mesiacov.

To je problém, pretože čoraz viac výskumov ukazuje, že variabilita môže mať pri zlých výsledkoch cukrovky takmer rovnako veľkú úlohu ako samotné hladiny cukru.

TIR na druhej strane odráža počet skutočných hodín, počas ktorých PWD zostáva v rozmedzí zdravej glukózy v krvi za dané obdobie.

Rýchla história hnutia „Beyond A1C“

Adam Brown, obhajca cukrovky 1. typu, ktorý teraz slúži ako manažér programu prístupu na trh pre neziskovú spoločnosť zaoberajúcu sa cukrovkou, Tidepool, udeľuje klinickú štúdiu JDRF z roku 2008 za „uvedenie CGM na mapu“, čo v konečnom dôsledku viedlo k tlaku na rozpoznávanie a používanie TIR .

Obhajcovia cukrovky, ktorí majú dosť dôrazu na A1C, ktorý tak veľmi nezabúdal na otázky týkajúce sa kvality života, zahájili kampaň s názvom Beyond A1C. To viedla nadácia diaTribe, kde v tom čase pracoval Brown.

Vysvetlila obmedzenia A1C ako univerzálnu metriku: „Nemôže denne zachytávať ďalšie dôležité výsledky, na ktorých záleží, ľuďom s cukrovkou. Nízka hladina cukru v krvi (hypoglykémia) môže byť smrteľná, a napriek tomu nám o nej A1C nič nehovorí. Nové terapie môžu dramaticky zlepšiť kvalitu života, ale tieto zlepšenia sa nemusia nevyhnutne prejaviť v hodnote A1C. Dvaja ľudia môžu mať presne rovnakú hodnotu A1C, ale trávia divoko odlišné časové úseky pri vysokých a nízkych hodnotách glukózy v krvi. “

Beyond A1C požaduje nový prístup: „Vzhľadom na nedávne vylepšenia v presnosti zariadení na snímanie glukózy musia naše metriky odrážať ďalšie údaje, ktoré poskytuje monitorovanie glukózy.“

Potvrdenie platnosti TIR ako prijatého meradla výsledku zdravotníckou prevádzkou bolo behom na dlhú trať, ktorá zahŕňala vylepšenú technológiu od spoločností ako Abbott, Dexcom a Medtronic; nový klinický výskum; a stretnutia medzi Úradom pre kontrolu potravín a liečiv (FDA), lekárskymi odborníkmi a OZP, ktoré vyústili do medzinárodného konsenzu. Do roku 2019 štandardy starostlivosti American Diabetes Association (ADA) prvýkrát zahrnuli ciele TIR.

Aké sú ciele TIR?

Súčasné štandardy ADA spájajú TIR s dvoma ďalšími úzko súvisiacimi metrikami: Time Under Range (TBR) a Time Above Range (TAR). Tieto tri metriky spolu tvoria komplexnejší obraz rizika ako A1C alebo akékoľvek iné predchádzajúce opatrenia.Vo svojom dokumente Standards píše ADA: „Primárnym cieľom pre efektívnu a bezpečnú kontrolu glukózy je zvýšiť TIR pri súčasnom znížení TBR.“

Inými slovami, maximálny čas v zdravom (a šťastnom) rozmedzí bez minima glukózy.

Aký je vlastne šťastný rozsah pre TIR? Závisí to od toho, či žijete s cukrovkou 1. alebo 2. typu. Plus váš vek. Och, a si tehotná? A dokonca aj v týchto zastrešujúcich kategóriách uprednostňuje ADA ciele „prispôsobené tak, aby vyhovovali potrebám každého jednotlivca s cukrovkou“, ale pre väčšinu ľudí je cieľom TIR 70 percent času medzi hladinami cukru v krvi 70 - 180 mg / dL, čo zodpovedá staromódnemu výsledku A1C vo výške 7 percent.

Ako sa lekári dozvedajú o TIR

ADA nestojí sama. Ich nové ciele okrem iných lekárskych organizácií schválila aj Americká asociácia klinických endokrinológov (AACE) a Európska asociácia pre štúdium cukrovky (EASD).

Medzitým JDRF udržiava TIR na mape a pokračuje v šírení informácií. Dr. Aaron Kowalski, generálny riaditeľ organizácie, hovorí: „Schopnosť merať čas v rozsahu pomocou kontinuálnych monitorov glukózy bola pre cukrovku 1. typu transformačná.“ Tvrdí, že organizácia to teraz integruje „do všetkých aspektov“ svojich aktivít, vrátane „výskumu, vývoja liekov a zdravotníckych pomôcok a klinickej starostlivosti a vzdelávania“.

Všetko, čo bolo povedané, je stále ťažké odhadnúť, do akej miery lekári prijali TIR v klinickej praxi, najmä na úrovni primárnej starostlivosti, kde sa väčšina liečby cukrovky uskutočňuje. Ak je minulý model A1C akýmkoľvek sprievodcom, pravdepodobne sa nedočkáme rozsiahleho používania TIR ako smerodajného čísla pre návrh, implementáciu a zdokonalenie terapie, kým nebude TIR široko prijatá veľkými zdravotnými poisťovňami (alias platiteľmi).

Ako používajú pedagógovia na cukrovku TIR

Medzitým rovnako ako pedagógovia zaoberajúci sa cukrovkou (teraz oficiálne nazývaní Špecialisti na starostlivosť o cukrovku a vzdelávanie) historicky používali údaje A1C a glukometre, aby pomohli PWD pochopiť, ako sa ich kontrola cukrovky zvyšuje, mnohí teraz prijímajú TIR.

Novo premenovaná Asociácia špecialistov na starostlivosť o cukrovku a vzdelávanie (ADCES) ponúka školiace kurzy na túto tému a prostredníctvom svojich článkov vo svojich publikáciách informuje svojich členov o aktuálnom využívaní TIR ako možného štandardného štandardu.

Ale bez ohľadu na to, ako dlho môže trvať, kým lekári a pedagógovia prijmú toto opatrenie, PWD môžu práve teraz používať - ​​a používajú - TIR v každodennom živote.

Ako TIR pomáha ľuďom s cukrovkou

Frank Westermann, jeden zo zakladateľov dátovej platformy pre diabetes mySugr, hovorí: „Skvelá vec na TIR je jeho jednoduchosť. Ako PWD poznáte „zdravé“ rozsahy a je to jednoduchý koncept, ako oznámiť, že ste rovnako zdraví ako normálny človek, keď ste v týchto rozmedzí. Je to tiež indikátor v reálnom čase, ktorý si každý z nás môže len vyhľadať, “namiesto toho, aby sme čakali na výsledok A1C štyrikrát ročne. V tomto poslednom bode Westermann chváli to, čo nazýva kratšou „spätnoväzobnou slučkou“, ktorú poskytuje TIR.

Pracovníci so zdravotným postihnutím môžu ľahko skontrolovať svoje TIR na svojom softvéri CGM bez toho, aby museli navštevovať ordinácie svojich lekárov. Je vpredu a v strede v mobilnej aplikácii Dexcom CLARITY, uprostred správy Medtronic CareLink Assessment and Progress Report, ktorá sa nachádza na prístrojovej doske aplikácie Tandem t: connect, a je uvedená v mnohých D-aplikáciách tretích strán, ako je mySugr.

Nemôžete sa obťažovať pozrieť si správu? Systém spoločnosti Dexcom vám môže posielať týždenné aktualizácie týkajúce sa vášho TIR spolu s poznámkou o tom, ako sa zmenil od predchádzajúceho týždňa.

Keď už hovoríme o správach, v čom sa TIR líši od profilu ambulantnej glukózy (AGP)? AGP je pokusom o priemyselný štandard na prezentáciu údajov CGM pre lekárov aj pracovníkov so zdravotným postihnutím. V správe AGP je pomerne veľa informácií, vrátane - vpravo hore - grafu TIR. TIR je teda neoddeliteľnou súčasťou AGP, nie jeho náhradou.

Prečo PWD považujú TIR za „herného meniča“

Dr. Roy Beck, riaditeľ Jaebovho centra pre výskum zdravia, hovorí: „Zdá sa, že TIR rezonuje s ľuďmi s cukrovkou viac, ako by znamenala glukózu alebo čas nad rozsahom.“

Myslí si, že skutočnosť, že TIR je vyjadrená ako percento času, robí údaje „intuitívnejšie zrozumiteľnými“ ako predchádzajúce merania kontroly hladiny cukru v krvi a že ľuďom sa páči pozitívna správa, že zvýšenie TIR je dobrá vec - skôr ako zápasiť s desaťročia stará misia večného hľadania nižšieho počtu.

Medzitým sa advokátovi a odborníkovi na technológiu D Brownovi páči spôsob, ako môže byť TIR nasadený sám. „Myslím na TIR ako na spôsob odpovede na otázku„ Čo funguje na moju cukrovku? Čo nefunguje? Čo by sa malo zmeniť? Mala zmena, ktorú som práve urobil, skutočný dopad? ‘Pretože TIR môžete merať v akomkoľvek časovom horizonte, je oveľa vhodnejšie odpovedať na tieto otázky ako A1C.“

Obhajkyňa, spisovateľka a dlhoročná diabetička 1. typu Kelly Kunik s tým súhlasí. Hovorí: „TIR bol pre mňa gamechanger.“ Používa bezdušové čerpadlo Omnipod, Dexcom G6 CGM a množstvo podporných technológií na sledovanie údajov vrátane Glooko a CLARITY. Vyzvala sa, aby splnila ciele ADA týkajúce sa 70 percent TIR po dobu 99 dní po období dlhodobého plazenia sa A1C. Na začiatku výzvy bola jej TIR za predchádzajúce 3 mesiace 57 percent.

Hovorí, že počas celej výzvy pracovala ruka v ruke so svojím lekárskym tímom, nahrávala údaje a vykonávala zmeny v nastaveniach pumpy. Na začiatku Kunik kontrolovala svoj TIR „takmer denne“ a na základe týchto údajov urobila to, čo nazýva „diétne vychytávky“.

Kunik hovorí, že počas tohto procesu „oslavovala“ zlepšenie o každý percentuálny bod, ale dávala si pozor, aby sa neporazila, ak mala obdobie, keď sa nezlepšovala. Napriek tomu sa priznáva, že dni mimo dosahu boli nepríjemné a že niekedy bola dokonca „vyslovene naštvaná“.

"Ale uvedomil som si, že dni, keď bol môj graf hladiny cukru v krvi plný, sa vyskytovali menej často," hovorí Kunik. Jej pozitívne myslenie jej pomohlo vyhnúť sa jednej z najväčších potenciálnych mín TIR: Zameranie na palicu, nie na mrkvu.

V štúdii publikovanej v časopise Klinická cukrovka Na jar 2018 vedci zistili, že „respondenti prieskumu mali tendenciu vnímať väčší úspech v liečbe pri predchádzaní negatívnym výsledkom v časovom rozmedzí ako pri dosahovaní pozitívnych výsledkov v časovom rozmedzí.“

Ako to Kunikke vyšlo na jej 99-dňovom pláne? Uviedla, že zameraním na TIR ju zlepšila z 57 na 84 percent, pričom iba 1 percento bolo v tomto nízkom rozmedzí TBR. Jej staromódny A1C klesol natoľko, aby sa jej endokrinológ usmial. Kunik hovorí, že pre ňu je „zameranie sa na TIR jeden deň oveľa jednoduchšie ako sústredenie sa na dobrý A1C po dobu 3 mesiacov.“

Budúce zlaté štandardné meranie glukózy?

Nahradí teda TIR v budúcnosti spoločnosť A1C? Brown si to myslí a hovorí: „To by mal vymeniť A1C! Jedinou otázkou pre mňa je kedy. “ TIR vo svojej mysli robí „všetko, čo robí A1C“, a „všetky ďalšie úžasné a veľmi dôležité metriky.“

Vidí však určité rýchle zmeny v rozšírenej adopcii, pričom tou najväčšou je nedostatok „širokého prístupu CGM pre všetkých s cukrovkou“, vrátane typu 1, typu 2 a dokonca ani ľudí s prediabetom.

Žiadne CGM, žiadne TIR. Potrebujete prvé, aby ste dostali druhé.

Medzi ďalšie spomalenia, ktoré Brown považuje, patrí potreba viac klinického vzdelávania a viac výskumu. Rád by videl štúdie o ekonomike zdravia TIR, ktoré hovoria: „Koľko ušetrí zlepšenie TIR z hľadiska nákladov na zdravotnú starostlivosť? Aké sú ročné náklady na zdravotnú starostlivosť pre niekoho, kto má TIR 60 percent oproti 70 percentám? Koľko by mal náš systém platiť za X-percentné zlepšenie v TIR? “ Zaujíma ho tiež, aké úrovne TIR sa budú spájať so zlepšenými dlhodobými zdravotnými výsledkami.

Ako COVID-19 mení veci

Tradičný test A1C medzitým vyžaduje buď odber krvi v laboratóriu, alebo test prstom na klinickom mieste. V tejto dobe COVID-19, kedy sú PWD vystavení vyššiemu riziku vážneho ochorenia, ak sa nakazia vírusom, sa mnohí zdráhajú prísť na klinické pracoviská pre svoj štvrťročný test A1C a mnoho lekárov sa zdráha, aby ich pacienti s cukrovkou išli na lekársku starostlivosť prostredí.

Zadajte TIR ako „Zoom Meeting kontrolných testov na cukrovku“. Údaje CGM je možné bezpečne nahrávať na diaľku, čo dáva PWD aj ich lekárskym tímom možnosť bezkontaktného merania diabetu. Rovnako ako vírus rýchlo vynútil mnohé zmeny v spoločnosti, môže tiež urýchliť prijatie TIR nad A1C.

Jeden deň v kuse

Kunik, ktorý je teraz šesť mesiacov od svojej pôvodnej 99-dňovej výzvy, sa naďalej zameriava na TIR. Hovorí, že zatiaľ čo „váha vedomostí o [cukrovke] sa nesie neuveriteľne ťažko“, zistí, že TIR je pre ňu „menej ohromujúca“ ako iné prístupy k liečbe cukrovky a že sa lepšie integruje do jej skutočného života.

„Beriem to jeden deň, jeden denný TIR,“ hovorí Kunik, „pretože pre mňa funguje.“