Ak máte originálny Medicare, väčšinou sa nemusíte starať o podávanie žiadostí o úhradu. Pravidlá Medicare Advantage a Medicare Part D sú však trochu odlišné.
Centra pre Medicare a Medicaid (CMS) stanovujú sadzby úhrad za všetky služby a vybavenie poskytované príjemcom Medicare. Ak poskytovateľ prijme post, súhlasí s prijatím poplatkov stanovených spoločnosťou Medicare. Poskytovatelia vám nemôžu účtovať rozdiel medzi ich bežnou sadzbou a poplatkami stanovenými v Medicare. Väčšina platieb Medicare sa posiela poskytovateľom služieb pokrytých časťou A a časťou B.
Majte na pamäti, že stále ste zodpovední za zaplatenie akýchkoľvek splátok, spoluúčasťou a odpočítateľných položiek, ktoré dlhujete.
Podľa Nadácie Kaiser Family Foundation dosiahli platby spoločnosti Medicare v roku 2018 spolu 731 miliárd dolárov za služby poskytované jednotlivcom. Z toho päťdesiatpäť percent bolo pre časti A a B, 32 percent pre platby Medicare Advantage a 13 percent pre lieky kryté časťou D.
Druhy úhrady Medicare
Pozrime sa na hlavné typy poskytovateľov Medicare pre pôvodné Medicare (časť A a B) a na to, ako funguje refundácia.
Zúčastnený poskytovateľ
Väčšina poskytovateľov spadá do tejto kategórie. Podpísali zmluvu s Medicare na prijatie poverenia. Súhlasia s prijatím stanovených sadzieb CMS pre kryté služby. Poskytovatelia budú fakturovať priamo Medicare a nemusíte žiadať o úhradu.
V ojedinelých prípadoch môže poskytovateľ zlyhať alebo odmietnuť uplatniť reklamáciu a môže vám účtovať poplatky priamo za služby; ak však prijmú postúpenie, sú zodpovední za prihlásenie pohľadávky.
Ak ste sa pokúsili presvedčiť poskytovateľa, aby podal žiadosť, a on odmietne, môžete nahlásiť problém zavolaním na 1-800-MEDICARE alebo na horúcu linku podvodu generálneho inšpektora na 800-HHS-TIPS.
Ak sa vám nepodarilo sprostredkovateľa zaevidovať, môžete tiež požiadať o refundáciu u svojho správcu Medicare Administrative Contractor (MAC). O čom si podrobne povieme o niečo neskôr.
Poskytovateľ opt-out
Títo poskytovatelia neprijímajú Medicare a podpísali zmluvu na vylúčenie. Ak sa obrátite na poskytovateľa opt-out, musíte zaplatiť za všetky služby. Sadzby môžu byť vyššie ako poplatky Medicare. Ak nie sú súčasťou pohotovostnej lekárskej starostlivosti, nemôžete o ne platiť. Zodpovedáte za priame platby poskytovateľovi.
Poskytovateľ by vám mal poskytnúť informácie o ich poplatkoch. Je dobré potvrdiť, že poskytovateľ akceptuje priradenie služby Medicare, aby sa predišlo vyšším alebo neočakávaným poplatkom. Poskytovatelia zrušenia sú najmenšou kategóriou. Jedným z príkladov poskytovateľa opt-out je psychiater, z ktorých mnohí neakceptujú Medicare.
Nezúčastnený poskytovateľ
Ak poskytovateľ nie je zúčastneným poskytovateľom, znamená to, že neakceptuje priradenie. Môžu akceptovať pacientov Medicare, ale nesúhlasili s prijatím nastavenej sadzby Medicare za služby.
To môže znamenať, že za službu musíte platiť až o 15 percent viac, ako je sadzba schválená službou Medicare. Štáty môžu túto sadzbu obmedziť na 5-percentné zvýšenie, ktoré sa nazýva aj „obmedzujúci poplatok“. Toto je maximálna suma, ktorá sa môže účtovať pacientom Medicare po 20-percentnom pripoistení.
Nezúčastnení poskytovatelia môžu aj naďalej prijímať platby od spoločnosti Medicare za konkrétne služby, ale nie všetky. Na trvanlivé lekárske vybavenie (DME) sa však nevzťahuje pravidlo obmedzenia poplatkov.
Niektorí poskytovatelia, ktorí sa nezúčastňujú, budú účtovať poplatky spoločnosti Medicare, iní vás však môžu požiadať, aby ste im zaplatili priamo a aby ste podali vlastnú žiadosť o vrátenie platby z Medicare.
Špeciálne okolnosti
V niektorých prípadoch môže poskytovateľ požiadať o podpísanie Advance Beneficiary Notice (ABN), formulára na vzdanie sa zodpovednosti, ktorý vysvetľuje, prečo sa poskytovateľ domnieva, že konkrétna služba nemusí byť pokrytá Medicare. Formulár musí byť veľmi konkrétny, prečo sa poskytovateľ domnieva, že služba nemusí byť pokrytá. Nemôže to byť všeobecné všeobecné oznámenie.
Podpísaním ABN vyjadrujete súhlas s očakávanými poplatkami a akceptujete zodpovednosť za platbu za službu, ak Medicare odmietne náhradu. Nezabudnite sa opýtať na túto službu a požiadajte svojho poskytovateľa, aby najskôr uplatnil nárok u spoločnosti Medicare. Ak to neurčíte, bude sa vám účtovať priamo.
Preplatenie nákladov Medicare a časť A.
Medicare Part A zahŕňa:
- nemocnica
- domáce zdravie
- kvalifikované ošetrovateľstvo
Všetky vaše výdavky spojené so službami hradí spoločnosť Medicare, ak ide o zúčastneného poskytovateľa, ktorý akceptuje priradenie služby Medicare. Za svoju časť (copay, odpočítateľná položka a spolupoistenie) nesiete zodpovednosť vy.
V niektorých prípadoch možno budete musieť podať žiadosť, ak zariadenie žiadosť nepodá alebo ak dostanete účet od poskytovateľa, pretože poskytovateľ alebo dodávateľ nie sú zmluvne uzatvorení so spoločnosťou Medicare.
Stav všetkých svojich krytých výdavkov môžete skontrolovať dvoma spôsobmi:
- Prostredníctvom súhrnného oznámenia Medicare, ktoré vám pošleme každé 3 mesiace
- Prihlásením sa na web MyMedicare.gov zobrazíte stav nárokov
Preplatenie nákladov Medicare a časť B
Medicare Part B zahŕňa:
- návštevy lekára
- ambulantné operácie
- lieky na predpis poskytované poskytovateľom zdravotnej starostlivosti
- preventívna starostlivosť ako mamografia a kolonoskopia
- nejaké vakcíny
Niektorí nezúčastnení lekári nemusia podať žiadosť v službe Medicare a môžu vám účtovať poplatky priamo za služby. Pri výbere lekára sa uistite, či akceptuje zaradenie Medicare. Nezúčastnení poskytovatelia vás môžu požiadať, aby ste zaplatili vopred a podali žiadosť.
Pamätajte, že ak navštívite opt-out lekára, nemôžete podať žiadosť. Zodpovedáte za celú platbu, s výnimkou pohotovostnej starostlivosti.
Spoločnosť Medicare neplatí za služby mimo USA, s výnimkou osobitných podmienok, ako je pohotovosť, keď nie je v blízkosti lekár alebo zariadenie v USA. Medicare určuje tieto prípady individuálne po podaní žiadosti.
Spoločnosť Medicare bude platiť za služby na palube lodí v prípade lekárskej pohotovosti alebo zranenia. Nárok môžete podať, ak máte časť B, ak má lekár, ktorý vás ošetruje, oprávnenie vykonávať prax v USA a ak ste v prípade núdze príliš ďaleko od zariadenia v USA.
Výplata Medicare a výhoda Medicare (časť C)
Medicare Advantage alebo časť C funguje trochu inak, pretože ide o súkromné poistenie. Okrem krytia časti A a časti B môžete získať ďalšie krytie, ako sú zubné lekárstvo, zrak, lieky na predpis a ďalšie.
Väčšina spoločností bude podávať žiadosti o služby. Pretože Medicare Advantage je súkromný program, nikdy nepodávate od Medicare náhradu za nevyrovnanú sumu. Ak vám boli fakturované priamo kryté výdavky, podáte v súkromnej poisťovni žiadosť o preplatenie.
Existuje niekoľko možností pre plány Advantage vrátane HMO a PPO. Každý plán má poskytovateľov v sieti aj mimo nej. Podľa okolností, ak sa stretnete s poskytovateľom mimo siete, možno budete musieť podať žiadosť o preplatenie podľa plánu. Nezabudnite sa pri registrácii opýtať na plán týkajúci sa pravidiel pokrytia. Ak vám bola účtovaná poistená služba, môžete kontaktovať poisťovňu a požiadať o spôsob podania žiadosti.
Preplatenie nákladov Medicare a časť D
Medicare Part D alebo krytie liekov na predpis sa poskytuje prostredníctvom súkromných poistných plánov. Každý plán má svoj vlastný súbor pravidiel o tom, na ktoré lieky sa vzťahuje. Tieto pravidlá alebo zoznamy sa nazývajú vzorce a to, čo platíte, je založené na nadradenom systéme (generikum, značka, špeciálne lieky atď.).
Lekáreň (maloobchod alebo poštová objednávka), v ktorej plníte recepty, bude podávať žiadosti o kryté lieky. Musíte zaplatiť spoluúčasť a prípadné pripoistenie. Ak si lieky hradíte sami, nemôžete na Medicare podať sťažnosť. Akékoľvek reklamácie budú podané u vášho poskytovateľa poistenia.
prečo podať žiadosť o liekyMedzi dôvody, ktoré možno budete potrebovať na podanie žiadosti o lieky podľa časti D, patria:
- zaplatili ste za krytú vakcínu
- vycestovali ste mimo plánovanú oblasť, došli vám lieky a museli ste si ich kúpiť
- počas „stavu pozorovania“ ste dostali liek na pohotovosti, v ambulancii alebo na klinike v lekárni mimo siete
- nemali ste prístup k svojim liekom z dôvodu štátnej alebo federálnej núdze alebo katastrofy a museli ste si ich kúpiť
V niektorých prípadoch, ak liek nie je zakrytý alebo sú náklady vyššie, ako očakávate, možno budete musieť požiadať o plošné pokrytie.
Ak ste zaplatili za liek, môžete požiadať o úhradu vyplnením vzorového formulára žiadosti o určenie krytia. Ak ste za liečbu nezaplatili, môžete vy alebo váš lekár požiadať o plán „stanovenia krytia“ alebo výnimku, ktorá vám poskytne liečbu. Môžete tiež podať písomné odvolanie a požiadať o liečenie.
Preplatenie nákladov Medicare a Medigap
Medicare platí za 80 percent vašich krytých výdavkov. Ak máte originálny Medicare, ste zodpovední za zvyšných 20 percent platením odpočítateľných položiek, splátok a spolupoistenia.
Niektorí ľudia si kupujú doplnkové poistenie alebo Medigap prostredníctvom súkromného poistenia, aby pomohli zaplatiť zhruba 20 percent. Existuje 10 rôznych plánov, ktoré ponúkajú rôzne možnosti pokrytia.
Spoločnosť Medigap bude platiť iba za položky schválené spoločnosťou Medicare. Medigap si nemôžete kúpiť, ak máte program Medicare Advantage. S plánmi Medigap neexistujú žiadne sieťové obmedzenia. Ak poskytovateľ prijme zadanie, prijme Medigap.
Ak sa obrátite na poskytovateľa, ktorý akceptuje postúpenie Medicare, po podaní žiadosti v službe Medicare môže byť zostatok vyplatený z vášho plánu Medigap. Nezabudnite pri poskytovaní služby ukázať svoju kartu Medigap spolu s kartou Medicare svojmu poskytovateľovi.
Po zaplatení podielu spoločnosťou Medicare sa zostatok odošle do plánu Medigap. Program potom vyplatí časť alebo aldepending v závislosti na výhodách programu. Obdržíte tiež vysvetlenie výhod (EOB) s podrobnými údajmi o tom, čo a kedy bolo vyplatené.
Ak vám bola vyúčtovaná platba alebo ste museli zaplatiť vopred, máte nárok na vrátenie peňazí jeden rok od dátumu doručenia.
Ako podáte žiadosť o vrátenie platby za službu Medicare?
Ako sme už spomenuli, je zriedkavé, že budete musieť uplatniť reklamáciu, ak máte originálny Medicare (časť A a B) a poskytovateľ služieb je zúčastneným poskytovateľom.
Všetky nevyrovnané nároky si môžete pozrieť v súhrnnom oznámení Medicare (zasielané každé 3 mesiace) alebo na stránke MyMedicare.gov.
ako podať žiadosť o zdravotnú starostlivosťPodanie žaloby je jednoduchý proces. Nasleduj tieto kroky:
- Keď uvidíte nevybavené reklamácie, najskôr zavolajte poskytovateľovi služieb a požiadajte ich o uplatnenie reklamácie. Ak nemôžu alebo nebudú podať prihlášku, môžete si stiahnuť formulár a podať žiadosť sami.
- Prejdite na stránku Medicare.gov a stiahnite si formulár žiadosti o lekársku platbu od pacienta CMS-1490-S.
- Vyplňte formulár opatrným postupom podľa uvedených pokynov. Podrobne vysvetlite, prečo podávate reklamáciu (lekár nepodal prihlášku, fakturoval vám dodávateľ, atď.), A uveďte podrobný výpis s menom a adresou poskytovateľa, diagnózou, dátumom a miestom výkonu služby (nemocnica, ordinácia) a popis služieb.
- Poskytnite akékoľvek podporné informácie, ktoré by vám podľa vás mohli pomôcť pri refundácii.
- Nezabudnite si vytvoriť a uschovať kópiu všetkého, čo odosielate, pre svoju potrebu.
- Zašlite formulár vášmu dodávateľovi Medicare. Môžete skontrolovať v adresári dodávateľa a zistiť, kam poslať svoju žiadosť. Toto je tiež uvedené podľa stavu v súhrnnom oznámení Medicare, alebo môžete zavolať na Medicare na čísle 1-800-633-4227.
- Nakoniec, ak potrebujete určiť niekoho iného, kto za vás podá žiadosť alebo sa bude rozprávať s Medicare, musíte vyplniť formulár „Povolenie na zverejnenie osobných údajov o zdraví“.
Spodný riadok
Original Medicare platí za väčšinu (80 percent) vašich výdavkov krytých časťou A a časťou B, ak navštívite zúčastneného poskytovateľa, ktorý akceptuje postúpenie. Rovnako akceptujú Medigap, ak máte dodatočné pokrytie. V takom prípade budete musieť zriedka musieť podať žiadosť o refundáciu.
Môžete sledovať všetky svoje nespracované nároky kontrolou svojho súhrnného oznámenia Medicare online alebo keď mu príde e-mail.
Ak poskytovateľ nikdy nepodal žiadosť, máte jeden rok od dátumu poskytnutia služby.
V niekoľkých prípadoch možno budete musieť zaplatiť za svoje služby a podať žiadosť o preplatenie. Postup je jednoduchý a je k dispozícii pomoc. Ak máte otázky, môžete zavolať na I-800-MEDICARE alebo navštíviť Štátny program pomoci v zdravotnom poistení (LODE).
Ak máte súkromné plány MedicareAdvantage, Medigap alebo Medicare Part D, formuláre na reklamácie Medicare nepodávate. Spoločnosť Medigap sa vypláca po tom, ako spoločnosť Medicare vybaví reklamáciu.
V prípade súkromných plánov Medicare Advantage a časti D ste tento program vyplnili priamo. Je dobré zavolať do plánu a opýtať sa, ako podať žiadosť.
-aid-weight-loss.jpg)
-everything-you-need-to-know.jpg)