Vzhľadom na to, že september je oficiálne „mesiacom zdravého starnutia“, samozrejme uvažujeme o tom, čo sa stane s PWD závislými od inzulínu (ľudia s cukrovkou), keď starnú.
Ak ste vy alebo váš drahý s cukrovkou zamierili do ošetrovateľského domu, je to dosť zlá správa: starostlivosť o cukrovku v opatrovateľských domovoch predstavuje niečo ako dokonalú búrku.
Po prvé, populácia starne, takže v súčasnosti žije viac starých ľudí ako kedykoľvek predtým a ich počet rastie. Dav nad 65 rokov teraz tvorí 15% populácie. Po druhé, starší ľudia majú vysoký výskyt cukrovky 2. typu; v skutočnosti má cukrovka viac ako štvrtina Američanov starších ako 65 rokov. A po tretie, zlepšenie starostlivosti o cukrovku zvýšilo životnosť ľudí s cukrovkou, aj keď nie vždy ich necháva v najlepšej forme. Výsledok?
Explózia v počte pacientov s diabetom v domove ošetrovateľskej starostlivosti. Výbuch, ktorý spôsobil, že lekárska komunita sa trápila, pacienti a rodiny boli zmätení a - v niektorých prípadoch - slintali aj právni zástupcovia.
Podľa posledného sčítania CDC tvrdí, že v Spojených štátoch amerických je 15 600 domovov s opatrovateľskou službou, v ktorých žije 1,4 milióna obyvateľov dlhodobej starostlivosti (LTC). Odhady sa líšia, ale množstvo štúdií odhaduje, že 25 až 34% tejto populácie má cukrovku. Odborníci sa zhodujú, že toto percento bude v nasledujúcich desaťročiach naďalej rásť.
Je to drahá populácia. V roku 2012, poslednom roku, za ktorý sú údaje k dispozícii, dosiahli PWD v zariadeniach dlhodobej starostlivosti lekársku kartu vo výške 19,6 miliárd dolárov, čo predstavuje viac ako 12% celý národné náklady na cukrovku. Náklady sú také veľké, že niektoré zariadenia začali účtovať ďalšie poplatky za správu cukrovky.
S tými všetkými vynaloženými peniazmi by ste čakali vynikajúce výsledky, však? No ... jedna štúdia, ktorá robila prehľad 14 opatrovateľských domovov, nemohla nájsť jediného pacienta, ktorý by dostal základný štandard starostlivosti American Diabetes Association (ADA).
Guidelines and Drug Recs
A čo je to za štandard? Bol to pohyblivý cieľ, ale vlani vo februári - po prvý raz - vydala agentúra ADA podrobné stanovisko k starostlivosti o cukrovku o starších pacientov v zariadeniach dlhodobej starostlivosti (LTC), rovnako ako spoločný výbor Japonskej diabetologickej spoločnosti a Japonská geriatrická spoločnosť. Predchádzajúce klinické pokyny pochádzali z pokynov klinickej praxe American Medical Directors Association a z kombinovanej práce Medzinárodnej asociácie gerontológie a geriatrie a Európskej pracovnej skupiny pre cukrovku pre starších ľudí.
Rôzne pokyny sa synchronizujú celkom dobre, ale zohľadňujú to najdôležitejšie z ADA:
- Je potrebné prispôsobiť glykemické ciele
- Uprednostňujú sa zjednodušené liečebné režimy
- „Diabetická diéta“ je „zastaraná“, neúčinná a mala by sa od nej upustiť
- Je potrebné sa vyhnúť použitiu kĺzavého inzulínu
ADA nie je v tejto poslednej časti sama. V skutočnosti bolo použitie inzulínu v kĺzavom meradle pridané k kritériám pre potenciálne nevhodnú medikáciu u starších dospelých v American Geriatrics Society (AGS) (áno, to je vec). Napriek tomu ADA naďalej vysoko myslí na bazálne inzulíny. Pokiaľ ide o iné lieky na cukrovku, Glyburid je podľa ADA označený za najhorší zo sulfonylmočovín z hľadiska hypo rizika pre staršiu populáciu; TZD sa treba vyhnúť jednoducho kvôli počtu kontraindikácií a počtu komorbidít v populácii; a DPP4 sa obávali kvôli nižšej účinnosti - to znamená, že naozaj nefungujú tak dobre - a sú zavrhnuté draho.
A čo ten starý, ale dobrý, Metformin? Starým štandardom starostlivosti bolo prerušenie používania metholu vo veku 80 rokov, nedávny výskum však opakovane uvažuje o mnohých dokumentoch.
Ale počkajte, aké sú cieľové hodnoty glukózy? Ako sa ukázalo, práve v tom je diabol v detailoch.
Hypo Reaper
Agentúra ADA nezaviedla vo svojom vedení nijaké údery slovami: „Riziko hypoglykémie je najdôležitejším faktorom pri určovaní glykemických cieľov kvôli katastrofickým následkom pre túto populáciu.“
Štúdia ACCORD nám ukázala, že prílišná snaha skrotiť hladinu cukru v krvi môže starších ľudí priamo zabiť. Ale to je len vrchol ľadovca v opatrovateľskom dome. Tu je strašidelný a málo známy fakt: Pády sú hlavnou príčinou úmrtí seniorov na úrazy a hypo je samozrejme dobrým receptom na pokles staršieho človeka.
A je toho ešte viac.
Starší pacienti sú v skutočnosti waaaaaay je pravdepodobnejšie, že budeme mať zlé hypoglykémie ako tí z nás, ktorí sme mladší. Prečo? Povedzme to biologické otrasy normálnym procesom starnutia. Po prvé, väčšina starších ľudí - PWD alebo nie - má určitú úroveň narušenej funkcie obličiek. To interferuje s metabolizmom sulfonylmočoviny a inzulínu, predlžuje sa ich účinok na znižovanie glukózy a tým sa zvyšuje hypo riziko. Starší ľudia tiež prejavujú spomalenú hormonálnu reguláciu a kontrareguláciu, čo tlmí normálnu reakciu tela na nízku hladinu. Navyše, najmä v domácom prostredí s opatrovateľskou službou, starší trpia premenlivou chuťou do jedla a príjmom potravy, spomalenou absorpciou v čreve a nepredvídateľnými účinkami polyfarmácie (efektné slovo pre súčasné užívanie viacerých liekov, ktoré pravdepodobne interagujú negatívnym spôsobom).
Pokyny ADA v skutočnosti poznamenávajú, že „najsilnejším prediktorom“ závažných hypoglykémií je pokročilý vek, nedávna hospitalizácia a polyfarmácia - čo je do značnej miery profil typického obyvateľa domova s opatrovateľskou službou.
Mierne mimo témy, ale treba poznamenať, že hypos sa u starších ľudí vyskytuje inak. Namiesto búšenia srdca, spoteného, chvejúceho sa minima, na ktoré sme my, mladší PWD (a väčšina sestier), zvyknutí, sú hypoglykémie u starších ľudí prítomné neuroglykopenickým spôsobom so zmätenosťou, delíriom a závratmi s malými alebo žiadnymi fyzickými znakmi až do mdloby.
Len ich nechaj vysoko?
Dobre, takže ak sú minimá také nebezpečné, prečo nenechať obyvateľov opatrovateľských ústavov s vysokými BG? To by mohlo byť lákavé, ale aj tento kurz má svoje problémy. Chronické výšky spôsobujú dehydratáciu, funky elektrolyty, inkontinenciu moču a ďalšie.
ADA sa preto stavia na strednú cestu a žiada za každú cenu vyhnúť sa minimám a vyhnúť sa „závažnej“ hyperglykémii. Pokiaľ ide o A1C, ADA požaduje menej ako 8,5%, ale poznamenáva, že „veľa stavov“ u LTC pacienta môže interferovať s testom A1C. V mnohých prípadoch jednoducho povedia „zabudnite na najhoršiu“ A1C a požadujete, aby bola prijateľná glukóza pred jedlom až do 200. Pre pacientov na konci života ADA tvrdí, že A1C „nemá žiadnu úlohu“ a ďalej, že „žiadny prínos“ z kontroly glykémie nie je vôbec, s výnimkou „vyhýbania sa symptomatickej hyperglykémii“.
Poďme si teda povedať viac o konci života.
Dĺžka života a súdne spory
Vysoká hladina cukru v krvi zabíja. To nie je tajomstvo. Ale je to pomalý proces. Chce to čas, minimálne pol tucta rokov. Koľko času teda zostáva typickému obyvateľovi zariadenia dlhodobej starostlivosti? Šokujúco málo. Obyvatelia v priemere žijú v zariadení LTC iba päť mesiacov pred smrťou.
Je to zlá starostlivosť, ktorá ich zabíja?
Právnici chcú, aby ste tomu verili.
Internet je plný takzvaných informačných stránok opatrovateľských domov, ako je napríklad oficiálne vyzerajúci Sprievodca zneužívaním domova ošetrovateľov (od právnickej firmy Paul & Perkins), ktorý uvádza niekoľko chabých štatistík o cukrovke a starších osobách a potom hovorí: „Nesprávny ošetrovateľský dom starostlivosť o diabetika môže spôsobiť predčasné úmrtie alebo zbytočné utrpenie milovaného človeka. Ak sa jednotlivec domnieva, že jeho milovanej osobe mohlo dôjsť k ublíženiu v dôsledku nedbalosti personálu ošetrovateľského domu, môže mu byť poskytnutá služba, aby kontaktoval kvalifikovaného právnika o podaní žaloby. “
Existuje teda veľa súdnych sporov o zneužívanie v opatrovateľských službách pri liečbe cukrovky? Nuž, veľa je podaných, pravdepodobne v dôsledku nedostatočného povedomia rodín o typicky krátkej dĺžke života po umiestnení do opatrovateľského domu, ale je nepravdepodobné, že by aj zle liečená cukrovka niekoho tak rýchlo zabila, najmä v aréne typu 2. Koľko prípadov je napriek tomu vyhraných na súde? Nie veľa, ale porota len v tomto roku zistila, že domov pre ošetrovateľov bol z nedbalosti pri úmrtí typu 2 v Texase. Zomrel mesiac po príchode. Zamestnanci nezaoberali infikovaným prstom na nohe, kým nesčernel a nemal páchnuci zápach (čo viedlo k veľkej amputácii a nakoniec k jeho smrti). Ich obhajoba spočívala v tom, že pri príchode bol ťažko chorý s rôznymi podmienkami vyžadujúcimi zásah, ale tí prehrali.
Koľko prípadov je urovnaných mimosúdnou cestou, nie je známe.
Problémová prehliadka
Ale hrubá nedbanlivosť personálu je v niekoľkých prípadoch bokom, povedzme si to úprimne: Ak ste v opatrovateľskom ústave, nie ste v najlepšej kondícii, však? Väčšina pacientov s cukrovkou v opatrovateľských ústavoch má množstvo ďalších zdravotných problémov, väčšina má určité telesné postihnutie a mnohí majú tiež kognitívne problémy. A navyše k tomu všetkému, akoby to nestačilo, nie je prekvapením, že depresia je morom medzi obyvateľmi ošetrovateľských domovov.
Pacienti sú teda medicínsky veľmi zložití a veľa z nich má obmedzené schopnosti starostlivosti o seba. Medzitým lekári domácich ošetrovateľov zriedka skutočne vidia pacientov a linkový personál je prepracovaný, nedostatočne vyškolený a nedostatočne platený. A väčšina zariadení trpí vysokou fluktuáciou zamestnancov. Všetko toto napína kontinuitu starostlivosti, nehovoriac o kvalite, a spochybňuje, ako dobre sa dajú nasadiť aj tie najlepšie pokyny.
Záleží však na krátkej životnosti starostlivosti o cukrovku v záverečných kapitolách života vôbec?
Uprednostňovanie pohodlia
Vzhľadom na všetky výzvy vyžaduje ADA jednoduché zameranie: Zostávajúca kvalita života. Jednoducho robiť všetko, čo je potrebné, aby bol život čo najjednoduchší a najpohodlnejší, kým trvá. ADA tvrdí, že zdravotnícky personál domovov s opatrovateľskou službou by sa mal usilovať o zlepšenie riadenia a zabezpečenie nižšieho hypo rizika. Inými slovami, pokúste sa prejsť napnutým lanom uprostred kontroly glukózy. Alebo, citujúc Charles Crecelius, MD, Phd, CMD, FACP, pokiaľ ide o kontrolu hladiny cukru v krvi u starších pacientov v opatrovateľských domoch, „nebuďte leniví, ale nebláznite.“
-lawyers.jpg)
