- Odmietacie listy Medicare vás upozorňujú na služby, ktoré nebudú kryté z rôznych dôvodov.
- Existuje niekoľko rôznych typov písmen, v závislosti od dôvodu odmietnutia.
- Zamietacie listy by mali obsahovať informácie o tom, ako sa proti rozhodnutiu odvolať.
Medicare odmietavý list dostanete, keď Medicare odmietne poskytnutie služby alebo položky alebo ak konkrétna položka už nie je krytá. Odmietací list dostanete tiež v prípade, že sa vám momentálne venuje starostlivosť a vyčerpali ste svoje výhody.
Po prijatí odmietacieho listu máte právo odvolať sa proti rozhodnutiu spoločnosti Medicare. Proces odvolania sa líši v závislosti od toho, ktorá časť vášho pokrytia Medicare bola zamietnutá.
Pozrime sa podrobnejšie na dôvody, prečo by ste mohli dostať odmietnutie, a kroky, ktoré od neho môžete urobiť.
Prečo som dostal odmietavý list Medicare?
Medicare môže vydávať odmietavé listy z rôznych dôvodov. Medzi tieto dôvody patrí napríklad:
- Dostali ste služby, ktoré váš plán nepovažuje z lekárskeho hľadiska za potrebné.
- Máte plán Medicare Advantage (časť C) a starostlivosť ste dostali mimo sieť poskytovateľov.
- Receptúra plánu liekov na predpis neobsahuje liek, ktorý vám predpísal lekár.
- Dosiahli ste svoj limit počtu dní, počas ktorých sa vám môže venovať starostlivosť v kvalifikovanom ošetrovateľskom zariadení.
Keď dostanete odmietavý list Medicare, zvyčajne obsahuje konkrétne informácie o tom, ako sa proti rozhodnutiu odvolať. Ďalej sa v tomto článku pozrieme na podrobnosti procesu odvolania.
Druhy odmietacích listov
Medicare vám môže poslať niekoľko rôznych typov odmietacích listov. Tu si rozoberieme niekoľko bežných typov listov, ktoré by ste mohli dostať.
Všeobecné oznámenie alebo oznámenie o nepokrytí Medicare
Oznámenie o neprípustnosti Medicare dostanete, ak Medicare prestane pokrývať starostlivosť, ktorú získate od ambulantného rehabilitačného zariadenia, agentúry domáceho zdravia alebo kvalifikovaného ošetrovateľského zariadenia. Medicare niekedy môže upozorniť poskytovateľa lekárskej starostlivosti, ktorý vás potom kontaktuje. Musíte byť upozornení najmenej 2 kalendárne dni pred ukončením služieb.
Kvalifikované ošetrovateľské zariadenie - oznámenie pre pokročilých
Tento list vás upozorní na nadchádzajúcu službu alebo položku v kvalifikovanom ošetrovateľskom zariadení, ktoré Medicare nebude pokrývať. V takom prípade spoločnosť Medicare nepovažuje službu za medicínsky primeranú a potrebnú. Táto služba by sa tiež mohla považovať za opatrovnícku (nie s lekárskou starostlivosťou), na ktorú sa nevzťahuje.
Toto oznámenie môžete dostať aj v prípade, že sa blížite k stretnutiu alebo prekročeniu povolených dní podľa časti Medicare A.
Oznámenie príjemcu vopred o poplatkoch za služby
Toto oznámenie sa zobrazuje, keď spoločnosť Medicare odmietla služby podľa časti B. Príklady možných odmietnutých služieb a položiek zahŕňajú niektoré typy terapie, zdravotnícky materiál a laboratórne testy, ktoré sa z lekárskeho hľadiska nepovažujú za potrebné.
Oznámenie o odmietnutí lekárskej ochrany (Integrované oznámenie o zamietnutí)
Toto oznámenie je určené pre príjemcov programov Medicare Advantage a Medicaid, a preto sa nazýva Integrované oznámenie o odmietnutí. Môže to čiastočne alebo čiastočne odmietnuť pokrytie alebo vás informovať, že Medicare prerušuje alebo obmedzuje predtým povolený liečebný kurz.
TipAk vám bude akákoľvek časť vášho odmietacieho listu nejasná, môžete zavolať na spoločnosť Medicare na telefónnom čísle 1-800-MEDICARE alebo sa obráťte na svoju poisťovňu, kde získate ďalšie informácie.
Ako môžem podať odvolanie?
Ak sa domnievate, že spoločnosť Medicare urobila chybu pri odmietnutí ochrany, máte právo sa proti rozhodnutiu odvolať. Príklady, kedy sa možno chcete odvolať, zahŕňajú zamietnutý nárok na službu, liek na predpis, test alebo zákrok, ktorý je podľa vás z lekárskeho hľadiska nevyhnutný.
Spôsob podania odvolania často závisí od toho, do ktorej časti Medicare nárok spadá. Tu je stručný sprievodca, kedy a ako podať žiadosť:
Ak máte Medicare časť C a nie ste spokojní s tým, ako sa s vami váš plán zaobchádzal počas procesu odvolania, môžete podať sťažnosť (sťažnosť) vo vašom štátnom programe pomoci v zdravotnom poistení.
Pozorne si prečítajte odvolací proces vášho plánu. Váš list o odmietnutí bude zvyčajne obsahovať informácie alebo dokonca formulár, ktorý môžete použiť na podanie odvolania. Vyplňte formulár úplne vrátane svojho telefónneho čísla a podpíšte svoje meno.
Požiadajte svojho poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, aby vám pomohol s odvolaním. Váš poskytovateľ môže poskytnúť vyhlásenie o tom, prečo je daný zákrok, test, položka, ošetrenie alebo liečba z lekárskeho hľadiska nevyhnutná. Dodávateľ zdravotníckeho materiálu môže byť schopný v prípade potreby poslať podobný list.
Čo ešte môžem spraviť?
Keď dostanete odmietavý list Medicare a rozhodnete sa proti nemu odvolať, vaše odvolanie zvyčajne prejde piatimi krokmi. Tie obsahujú:
- Úroveň 1: opätovné určenie (odvolanie) z vášho plánu
- Úroveň 2: kontrola nezávislým kontrolným subjektom
- Úroveň 3: preskúmanie Úradom pre vypočutia a odvolania Medicare
- Úroveň 4: preskúmanie odvolacou radou Medicare
- Úroveň 5: súdne preskúmanie federálnym okresným súdom (zvyčajne musí ísť o pohľadávku, ktorá presahuje minimálnu sumu dolára, čo je 1 670 dolárov do roku 2020)
Je veľmi dôležité starostlivo si prečítať a porozumieť vášmu listu o odmietnutí, aby ste sa vyhli ďalším zamietnutiam v procese odvolania. Môžete tiež podniknúť ďalšie kroky, ktoré vám pomôžu dosiahnuť toto:
- Znova si prečítajte pravidlá plánu, aby ste sa ubezpečili, že ich dodržiavate správne.
- Na podporu svojej žiadosti zhromaždite čo najväčšiu podporu od poskytovateľov alebo iného kľúčového zdravotníckeho personálu.
- Vyplňte každý formulár čo najopatrnejšie a najpresnejšie. Ak je to potrebné, požiadajte inú osobu, aby vám pomohla s reklamáciou.
V budúcnosti sa môžete vyhnúť odmietnutiu krytia vyžiadaním predautorizácie od svojej poisťovacej spoločnosti alebo spoločnosti Medicare.
Jedlo so sebou
- Ak nedodržíte pravidlá plánu alebo sa vyčerpali vaše výhody, môžete dostať list s odmietnutím zodpovednosti spoločnosti Medicare.
- List o odmietnutí bude zvyčajne obsahovať informácie o tom, ako sa odvolať proti rozhodnutiu.
- Čo najrýchlejšie odvolanie sa proti rozhodnutiu a s čo najväčším počtom podporných podrobností môže pomôcť rozhodnutie zvrátiť.
